別刷り申込用紙（請求に関する連絡用紙）

論文投稿者の方へ：
別刷りの依頼について，以下の項目にすべて記入して下さい．
事務局から２週間以内に確認のメールが送られます．
もし確認のメールが来ない場合には，再度送って下さい．

１）原稿（論文）タイトル：
　

２）著者名：
　

３）別刷りの申込：
　 希望する　 希望しない

４）別刷り希望部数： 部

５）別刷り代金： 円

６)投稿料請求書の形式（１つを選択して下さい）
　 以下から選択して下さい． 投稿料と別刷り代金を１つにした請求書を希望：請求書の項目は投稿料のみ 投稿料と別刷り代金を１つにした請求書を希望：請求書の項目は別刷り代金のみ 請求書の項目は投稿料と別刷り代金を別々に記載 その他

　　その他の場合，具体的に記入して下さい：
　

７）必要書類：
　　書類の宛名；
　　　　見積書：　 要 不要，　必要部数： 部，　日付： 要 不要
　　　　納品書：　 要 不要，　必要部数： 部，　日付： 要 不要
　　　　請求書：　 要 不要，　必要部数： 部，　日付： 要 不要

８）請求書の送付先：
　氏名
　 　〒 （例：123-4567）
　住所
　建物
　電話 （例：123-225-2828）
　ＦＡＸ
E-mail （必須） 　E-mail（再）
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　確認のためもう一度同じE-mailアドレスを入力してください．

９）別刷りの送付先： 請求書の送付先と同じ
　氏名
　 　〒 （例：123-4567）
　住所
　建物
　電話 （例：123-225-2828）
　ＦＡＸ
E-mail

１０）その他，特別なコメント：
　

　指定の請求書などが必要な場合には，投稿者が必要書類を準備・記入し，
　事務局へ送付して下さい．学会で捺印の上，返送します．

---