入会手続き

入会の手続き

個人会員
入会希望者は次の2つの方法どちらかで入会申し込みを行ってください．
　１．入会申込書（Word形式，PDF形式）に必要事項を記入後，郵送またはＦＡＸにて事務局に送る．
　２．このページの下方の入会申込フォームから申込む．

賛助会員
入会の手続き方法，入会申込書，入会された場合の特典などは，こちらの「賛助会員加入のお願いと申込書」（PDF形式）をご覧ください．

入会申込とともに，年会費を指定の郵便振替口座に振り込んでください．年会費の振込み確認後に入会手続きをいたします．なお，年間会費は４月から翌年３月迄の会費ですので，年度途中の入会者には，その年度のバックナンバーをお送りします．

種別	資格	年間会費
個人会員	本学会の主旨に賛同し，専門の学識　または経験を有する者	5,000円
賛助会員	本学会の目的事業を賛同する団体	1口につき30,000円（何口でも可）

入会申込先	〒951-8104　新潟市旭町通2－746 　新潟大学医学部保健学科　医用放射線技術学講座内　医用画像情報学会　事務局　TEL：025-227-0965（佐井）　　　　 025-227-0957（李）　FAX：025-227-0749 　e-mail：mii-office@fjt.info.gifu-u.ac.jp
郵便振替口座	口座番号：00860－1－111841 　口座名称：医用画像情報学会　加入者払い込み局：岐阜西郵便局

医用画像情報学会入会申込書

１）氏名 :
氏（例：山田）　名（例：太郎）

２）ローマ字綴 :
Last Name（氏）　First Name（名）

３）生年月日（例：1962年6月28日）:
年月日生

４）性別 :
男性　女性

５）学歴（年度ではなく卒業した年，月を記入してください） :
　　　　学校科年月卒業在学中退
（学士）大学学部　学科年月卒業在学中退
（修士）大学研究科専攻年月修了在学中退
（博士）大学研究科専攻年月修了在学中退

６）学位 :　

７）免状，資格 :

８）専門分野 :

９）勤務先 :
【名称】（所属部課まで）
　　　

【所在地】
　　〒（例：111-2222）
住所
TEL　（例：123-225-2828）
FAX　

１０）自宅住所 :
　　〒（例：111-2222）
住所
TEL　（例：123-225-2828）
FAX　

１１）通信先:　（注：連絡の都合上，なるべく勤務先を通信先としてください）

１２）E-mailアドレス（確認メールが自動で送信されます：必須）

上と同じE-mailアドレスをもう一度ご入力ください．